Praktijk voor
Coaching Therapie Opleidingen
Ondergetekende: .……………………………………………………………
Geboren:…………………………………………………………………….
Adres: ……………………………………………………… te ………………………………….…………….
Verklaart dat hij/ zij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Mevr. A.M.E. Groot bij haar werkzaamheden als coach/ therapeut kan bieden.
Ondergetekende heeft de vragen, die Mevr. A.M.E. Groot aan hem/ haar heeft gesteld tijdens het intakeconsult, naar waarheid beantwoord.
Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, welke zijn geraamd op € ……… per consult ( op basis van ……… behandelingen of gespreksessies).
Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/ zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/ zij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zijn/ haar eigen inspanning.
Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Mevr. A.M.E. Groot.
Ondergetekende is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt en akkoord met de privacyverklaring ( zie voor meer informatie de website); dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden anders dan met toestemming van ondergetekende.
Ondergetekende gaat akkoord met het volstrekt geanonimiseerde gebruik van de gevalsbeschrijving voor educatieve doeleinden (inter- en supervisie) van behandelaar binnen de beroepsgroep.
Ondergetekende heeft recht op inzage in zijn/ haar dossier, binnen de muren van de praktijk en alle verdere rechten die voortvloeien uit de zowel de WGBO als de Algemene Verordening Gegevensbescherming daarop betrekking hebbende. Dit dossier wordt conform de wettelijke bewaartijd 20 jaar bewaard.
Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging VIV Nederland zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en werken volgens Algemene Leveringsvoorwaarden. Mocht u onverhoopt klachten hebben, kunt u zich voor het klachtrecht informatie vinden op de website en voor het tuchtrecht informatie op www.vivnederland.nl. Indien de client zich in de praktijk van de therapeut bevindt en er doet zich een voor de client levensbedreigende situatie voor, mag van de therapeut verwacht worden, dat die handelt naar bevindt van zaken en de daarvoor benodigde kennis en kunde inschakelt om de situatie af te wenden.
Ondergetekende dient expliciet toestemming te geven voor het delen van informatie met derden, huisarts, specialist, andere therapeut of waarnemer in geval van overdracht en /of doorverwijzing of anderen die al dan niet bij de zorgverlening betrokken zijn. En geeft hierbij wel/ geen/ per situatie toestemming.
Bij afwezigheid van Mevr. A.M.E. Groot, door vakantie of bij noodgevallen, wordt praktijk Bas-com waargenomen door Mevr. L. de Wit van ‘Innerguiding’, Dr. de Boerstraat 19, 1733 VK in Nieuwe Niedorp. Tel 06- 22515809.
Ondergetekende is op de hoogte van de regels en stappen van de WKKGZ en geschillencommissie alsook de meldcode huiselijke geweld, waar de behandelaar op de website naar verwijst en zowel de client als behandelaar naar zullen handelen indien het zich voordoet.
Ondergetekende is van mening dat hij/ zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.
Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid en huidgevoeligheid te hebben gegeven.
